EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN
RENAL
Marco teórico
El riñón tiene tres funciones principales:
- Eliminación de sustancias ingeridas o producidas en el metabolismo.
- Regulación hidroeletrolítica
- Producción de algunas hormonas.
Cuando hay falla renal aguda o crónica se acumulan en sangre productos nitrogenados, principalmente úrea y creatinina, este aumento se conoce como AZOEMIA. La azoemia puede ser:
Prerrenal: Cuando hay perfusión inadecuada de los riñones lo que conduce a una disminución en el volumen de FG. En este caso la función renal es normal.
Renal: Hay una disminución del FG y por lo tanto retención de úrea como consecuencia de enfermedad renal aguda o crónica
Posrenal: Por obstrucción del tracto urinario. En este caso se reabsorben CNNP a la circulación.
Los síntomas asociados a la azoemia dan por resultado la UREMIA.
La primera prueba para evaluar la función renal es el uroanálisis, desafortunadamente, en ocasiones, antes que este presente anormalidades detectables, puede producirse una pérdida importante de masa renal funcional. Debido a esto se recomiendan otras pruebas que se realizan en orinas cronometradas: Proteinuria, depuración de creatinina y UN. Mediciones seriadas de estas sustancias en suero y orina pueden ayudar a cuantificar o detectar anormalidades sutiles, como es el caso de la DC.
Para que el riñón funcione normalmente se requiere:
- Flujo sanguíneo renal suficiente
- Suficiente filtrado glomerular
- Función tubular renal normal
- Que no haya obstrucción del flujo de excreción urinaria.
Tasa de Filtrado Glomerular (TFG)
El glomérulo puede evaluarse bajo tres aspectos:
- La capacidad de retener en circulación los elementos formes de la sangre (eritrocitos).
- La capacidad de mantener en el espacio intravascular las macromoléculas.
- La capacidad para filtrar y depurar la fase acuosa del plasma.
La medición de la TFG hace referencia a esta última y es una de las pruebas de laboratorio más útiles para evaluar la Función renal.
En la práctica clínica, la medición de la TFG se hace para:
- Evaluar la presencia de enfermedad renal
- Medir la progresión de la enfermedad renal y de esta forma establecer un pronóstico y evaluar los efectos del tratamiento
- Confirmar en pacientes con insuficiencia renal terminal, la necesidad de diálisis o de transplante.
- Estimar la depuración renal de algunos medicamentos, especialmente antibióticos, para calcular sus dosis.
Depuración de Creatinina (DC):
El método más utilizado para calcular la TFG es la depuración de creatinina endógena, dado que la TFG no puede medirse directamente. La creatinina (Cr) es derivada del metabolismo de la creatina en el músculo esquelético y de la ingesta dietaria de carne. Es liberada al plasma a una tasa relativamente constante, razón por la que su concentración sérica es muy estable. La creatinina (con un PM de 113 Da), se filtra libremente en el glomérulo y no se absorbe ni se metaboliza en el riñón; sin embargo, aproximadamente el 15% de la creatinina urinaria es secretada en el túbulo proximal por vía de los cationes orgánicos, sin que lo anterior represente un problema importante, exceptuando cuando la TFG cae entre 40-80 mL/min, donde la DC puede permanecer normal, sobreestimando la TFG. La DC suele realizarse en una muestra de orina recogida durante 24 horas, dado que recogidas de orina en tiempos inferiores dan resultados poco exactos que subestiman la verdadera TFG.
El cálculo de la DC está basado en la condición del equilibrio entre la producción y la excreción que logra niveles séricos estables de esta molécula.
(Cr producida = Cr excretada) (a)
Para que la creatinina que se produce sea igual a la que se excreta, es necesario que la cantidad que se filtra a través del glomérulo sea igual a la que se logra recuperar en la orina excretada en una unidad de tiempo determinada.
(Cr filtrada/24h = Cr excretada / 24h) (b).
Si esta función es normal, el nivel de creatinina sérico permanece constante y normal. Sólo en transtornos renales como glomerulonefritis, pielonefritis, necrosis tubular aguda y obstrucción urinaria se observa elevación anormal de la creatinina. El nivel de creatinina se interpreta a la par con el del NUS.
La creatinina excretada en 24 horas se calcula multiplicando la concentración urinaria de Cr en mg/dL, por el volumen de orina (Vu)de 24 horas.
Cr excretada/24 h= UCr(mg/dL) x Vu (mL/24h) (c)
La creatinina filtrada en las 24h sería igual a la concentración plasmática de Cr (PCr) en mg/dL, multiplicada por el volumen plasmático filtrado (VF) en 24 h
Cr filtrada/24h =PCr(mg/dL) x VF/24 h (d)
Volviendo a la ecuación (b), quedaría así:
PCr(mg/dL) x VF(mL)/24h= UCr (mg/dL)x Vu(mL)/24h (e).
Si despejamos el volumen filtrado de Cr/24h, tendremos:
VF(mL)/24h= UCr(mg/dL)xVu(mL)/24h (f)
PCr (mg/dL)
Al resolver esta ecuación llegamos al volumen filtrado que contenía la cantidad de creatinina que se excretó, es decir, el volumen que fue “depurado” de creatinina por el glomérulo en 24 horas, explicando de esta manera, la función de excreción del riñón, e indirectamente midiendo la capacidad de filtración del conjunto glomerular por unidad de tiempo. Ahora solo basta dividir el resultado de la ecuación anterior (f) por el número de minutos que hay en 24 horas para llegar así a las unidades que han sido utilizadas como nomenclatura universal en la definición de TFG.
VF(mL)/24h=VF(mL)/1440 min=TFG (ml/min)=DC (g)
Una manera simplificada de llegar al mismo resultado calculando la DC después de la recolección de orina de 24 horas y medición simultánea de creatinina sérica es como sigue:
DC= UCr (g/24h) x 69.44
PCr(mg/dL)
La DC también se conoce como Aclaramiento de Creatinina
Se puede concluir entonces que midiendo sustancias tales como creatinina en orina (O), el volumen de orina (V) formado en una unidad de tiempo, así como la concentración de la sustancia en suero ( S ) puede calcularse el volumen de suero ( plasma ) en el que estaba contenida la sustancia medida, excretada por la orina en una unidad de tiempo ( generalmente 1 minuto ). Este volumen expresado en mL/minuto se define como aclaramiento renal.
Otra forma de hallar la DC:
DC (mL/min) = Cr en orina(mg/dL) x Vol (mL/min)
Cr en suero(mg/dL
En pacientes con función renal normal, la DC suministra información muy aproximada sobre la TFG, sin embargo, existen algunas limitaciones en el uso de la DC y hay dos errores importantes que pueden afectar la exactitud de la prueba:
- Recolección inadecuada de la orina
- Aumento de la secreción de creatinina: Ocurre temprano en enfermedad renal progresiva. El aumento de la creatinina sérica, incrementa la llegada de creatinina al túbulo proximal, aumentando de esta forma su secreción y puede llegar a ser la fracción secretada hasta el 35% de la creatinuria total.
El aclaramiento es proporcional al número de glomérulos y estos son proporcionales a la masa parenquimatosa renal.
Objetivo: Adquirir la fundamentación teórica para poder realizar la determinación analítica de creatinina, obtener un resultado confiable e interpretarlo correctamente.
Método: Cinético–Espectrofotométrico
( Jaffé modificado )
Fundamento del método: La creatinina presente en la muestra reacciona con el picrato en medio alcalino originando un compuesto coloreado. Se mide la velocidad de formación del complejo en períodos iniciales cortos, evitándose así la interferencia de otros compuestos.
Muestra: Suero, plasma y orina. Para medir creatinina en orina se debe hacer una dilución de 1:50 con agua destilada.
Estabilidad de la muestra: La creatinina en suero o plasma es estable 24 horas a 2-8 ºC
Interferentes: Los anticoagulantes como heparina, EDTA, oxalato o fluoruro no interfieren.
Algunos fármacos pueden aumentar los niveles de creatinina: aminoglucósidos (gentamicina), cimetidina, metales pesados y fármacos nefrotóxicos como las cefalosporinas.
Procedimiento:
-Precalentar el reactivo de trabajo y la muestra o estándar a 37 ºC durante unos minutos.
- Ajustar el fotómetro a 0 frente a agua destilada o frente a aire.
- Pipetear en una cubeta precalentada a 37 ºC: 100 uL de muestra o estándar. Agregar 1 mL de reactivo de trabajo. Mezclar y poner simultáneamente el cronómetro en marcha.
- Exactamente a los 30 segundos, leer la absorbancia A1 a 500 nm.
-Exactamente a los 90 segundos, leer la absorbancia A2 .
Concentración de la muestra =
( A2 – A1 ) Muestra x concentración St
( A2 – A1 ) Patrón
Unidades SI = umol/L
mg/dL de creatinina x 88.4 = umol/L de creatinina.
Valores de Referencia:
Suero y plasma:
Hombres: 0.6 – 1.1 mg/dL
Mujeres: 0.5 – 0.9 mg/dL
Linealidad: Hasta 20 mg/dL
Interferencias:
La Hemoglobina (0.1 g/L ),la bilirrubina ( 10mg/dL) ), las proteínas y los cuerpos cetónicos no interfieren. Puede ser afectada por altas concentraciones de sustancias reductoras.
Niveles Aumentados:
- Glomerulonefritis
- Pielonefritis
- NTA
- Obstrucción del tracto urinario
- Disminución del flujo sanguíneo renal (Shock, deshidratación, insuficiencia cardiaca congestiva, aterosclerosis ).
- Diabetes
- Nefritis
- Rabdomiólisis
- Acromegalia
- Gigantismo
Niveles Disminuidos:
- Estados de Debilidad
- Disminución de la masa muscular ( distrofia muscular miastenia grave ).
Existe un factor de corrección que se debe aplicar cuando el área de la superficie del cuerpo (A) del paciente en estudio difiere marcadamente del promedio: niño obeso, adulto obeso.
Este factor es 1.73
A
1.73: Área de la superficie corporal (m2).
A: Superficie del cuerpo del paciente.
La sustancia endógena más utilizada en la valoración clínica del FG es la creatinina.
Tipo de muestra:
- Orina de 24 horas
- Suero o plasma obtenido al finalizar la recolección de la orina.
Condiciones de la muestra:
La orina debe ser refrigerada durante la recolección, en su defecto se le debe añadir al recipiente un inhibidor bacteriano. Si no se siguen estas instrucciones se obtendrán valores falsamente bajos.
A la muestra de orina se le debe hacer una dilución 1:50 o 1:100 con agua destilada.
Estabilidad de la muestra:
La orina es estable 24 horas a 2-8 ºC.
La concentración en la muestra de orina debe realizarse lo antes posible. Los cambios en la acidez y la alcalinidad de la orina ( resultado del metabolismo bacteriano ) pueden promover la conversión de creatinina en creatina y esta no se mide por reacción de Jaffé. Las bacterias también pueden producir creatinasas que degradan la creatinina.
Valores de referencia:
Mujeres: 95 + 20 mL/min
Hombres: 120 mL/min
Unidades SI recomendadas. mL/s
Para convertir mL/min a mL/s el factor de multiplicación es 0.01667.
FG Disminuido:
- En RN hasta 3 – 5 meses, por la inmadurez fisiológica y anatómica de los glomérulos
- A medida que las personas pasan la edad media, por disminución progresiva del número de glomérulos a causa de la nefroangiosclerosis.
- En nefropatías
FG Aumentado:
- En embarazo aumenta más o menos 50%
- En diabéticos jóvenes. Por incremento de la masa renal más o menos en un 25%.
- En pacientes con quemaduras importantes: por la hipoproteinemia y el aumento del flujo sanguíneo renal, secundario a la intensa reposición del volumen.
El aclaramiento o depuración de una sustancia es paralelo al FG, por lo tanto, si disminuye la filtración, se aumenta en suero la concentración de la sustancia.
En el aclaramiento de creatinina interfieren algunos medicamentos como: salicilatos, cimetidina y trimetoprim. Estos medicamentos interfieren con la secreción tubular de creatinina, por lo tanto, el aclaramiento de creatinina está disminuido sin que haya cambios en el FG, lo que podría crear confusiones en la interpretación.